건강보험이 적용되지 않던 비급여 진료 가운데 과잉 이용 우려가 큰 항목을 건강보험 안으로 들여와 가격과 이용 기준을 정하고, 환자가 진료비의 95%를 내게 하는 제도다. 2026년 2월 국민건강보험법 시행령 개정으로 선별급여의 한 유형으로 생겼다. 처음 적용된 항목은 도수치료로, 2026년 7월 1일부터 1회 4만 3,850원에 연 15회(수술·골절 등 예외는 24회)까지 인정된다.
왜 중요한가
병원마다 제각각이던 진료비에 하나의 값이 붙는다. 도수치료는 1회 평균 약 11만원이던 값이 4만 3,850원으로 통일됐고, 환자는 그 95%를 낸다. 대신 기준 횟수를 넘기거나 피로회복·체형교정처럼 개인적 필요로 받는 도수치료에는 건강보험과 실손보험이 모두 적용되지 않는다.
실손보험이 돌려주는 돈도 달라진다. 관리급여는 건강보험 진료라서 실손에서도 급여로 보상하지만, 5세대 실손은 외래 진료에서 건강보험 본인부담률만큼을 가입자 몫으로 남긴다. 그래서 5세대 실손 가입자가 도수치료를 외래로 받으면 병원에 낸 돈의 5%만 돌려받는다. 보건복지부는 2025년 12월 경피적경막외강신경성형술과 방사선온열치료도 관리급여 대상 항목으로 선정했다.
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- 5세대 실손보험 전환, 도수치료 15회 보장 차이는 최대 59만원입니다 (2026-10-14 발행)
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